NF Nedir?
Nörofibromatozis (NF) değişik sinirler boyunca tümörlerin büyümesine sebep olan ve ek olarak kemik ve deri gibi sinir harici dokuların gelişimini etkileyen genetik hastalıklar takımıdır. NF tümörlerin vücutta herhangi bir yerde büyümesine neden olur. Ayrıca gelişimsel anormalliklere de yol açar.
Nörofibromatozisin tipleri
Nörofibromatozis (NF) iki ayrı tipe sınıflanır:
NF 1 ve NF 2
Nörofibromatozis 1 (NF1), ayrıca von Recklinghausen NF veya periferal NF bilinmekte olup 4000 doğumda bir ortaya çıkar. Deride ve deri altında çoklu kahve lekeleri ve nörofibromalar ile karakterizedir. Kemiklerin genişlemesi ve deformasyonu ve omurganın eğilmesi (skoliyozis) ayrıca ortaya çıkabilir. Nadir olarak tümörler beyin içerisine kraniel sinirlerde veya spinal kordda gelişebilir. NF’li insanların yaklaşık %50’si öğrenme yetersizliklerine sahiptir.
Nörofibromatozis 2 (NF 2) ayrıca bilateral akustik NF (BAN) olarak bilinir, daha nadir olup 40.000 doğumda bir ortaya çıkar.NF 2 kraniyel ve spinal sinirlerde çoklu tümörler ve beyin ve spinal kordun diğer lezyonları ile karakterizedir. Her iki işitme sinirini etkileyen tümörler özgün işaretidir.
10’lu yaşlarda 20’lerin başında ortaya çıkan duyma kaybı genlikle ilk semptomdur.
NF1’in Nörofibromatozisin en sık tipi olması itibari ile bu yönergelerdeki medikal bilgi NF1’e odaklanmıştır. Tabiî ki temel fikir bu ağı genişletmek ve mümkün olduğunca NF2 ile etkilenen bireylerin takip edilmesine yönelik tavsiyeleri de bir araya getirmektir.
Giriş
Nörofibromatozis tip 1 (NF1) değişik sinir tipleri boyunca tümörlerin büyümesine yol açan ve ek olarak kemik ve deri gibi sinirsel olmayan dokuların gelişimini de etkileyebilen bir genetik hastalıktır.
NF1 vücutta herhangi bir yerde tümörlerin büyümesine sebep olabilir. Bu ayrıca gelişimsel anormalliklere de yol açabilir
Nörofibromatozis 1 (NF 1)
Eskiden von Recklinghausen, NF veya periferal NF olarak bilinmekte olan yaklaşık 3000 doğumda bir görülme sıklığına sahip otozomal dominant bir genetik hastalıktır.
Hastaların %50 spontan mutasyon yolu ile etkilenir. Spontan mutasyon, anne veya babada NF hastalığı olmamasına rağmen çocuğun NF hastalığı ile doğması durumudur. Hastaların diğer %50 si de bu hastalığı anne veya babalarından alırlar.
NF-1 deri veya deri altında çoklu cafe au ait (kafiole diye okunur) (sütlü kahverengi lekeler) lekeleri ve deri altında bezelye büyüklüğünde şişkinlikler olarak görülen nörofibromalar ile karakterizedir.
Kemiklerin genişlemesi ve deformasyonu ve omurganın eğilmesi (skoliyosis) ayrıca ortaya çıkabilir.
Nadir olarak tümörler beyinde kraniyel sinirlerde, veya spinal kortta gelişebilir.
NF’li kişilerin yaklaşık %50’si ayrıca öğrenme yetersizliklerine sahiptir.
Yıllar boyunca nörofibromalar (tüm vücuttaki iyi huylu (benign) tümörler) ortaya çıkabilir ve kötü huylu tümörlerin (malignant) gelişimi için de artmış bir risk mevcuttur.
Bir kısım ağır komplikasyonlar (plexiform neurofibromalar gibi) doğumda ve çok genç yaşta mevcut olup daha sonrasında herhangi bir şekilde ortaya çıkmayacaktır. Diğer ağır komplikasyonlar doğumda asla mevcut değildir ve sadece malignansiler gibi hayatın daha geç dönemlerinde ortaya çıkar.
NF1’i teşhis
Aşağıdaki kriterlerden 2 veya daha fazlası olması durumunda NF-1’den bahsedilebilir.
1- NF1’li birinci derece akraba (anne veya baba)
2- Deride altı veya daha fazla açık kahverengi (cafe-au-lait) lekeler (çocukta minimum çap 5 mm ve ergenlik sonrası bireylerde 15 mm)
cafe au lait (sütlü kahverengi lekeler)
3- Deride iki veya daha fazla bezelye boyutunda tümörlerin (Nörofibromalar) varlığı
Nörofibromalar
4- Bir seri sinir branşlarını (plexiform neurofibromas) etkileyen deri altı daha büyük tümör alanları
5- Koltuk altı veya kasık bölgesinde çiller
6- Göz irisinde Lisch nodulleri adı verilen iki veya daha fazla pigmente küme. Lish nodülleri zararsız olup, varlığı görmeyi etkilemezler.
7- Bacakların bükülmesi, omuzların ağır eğriliği (skoliozis), incik kemiğinin incelmesi, göz çukurunun arkasındaki kemiğin anormal gelişmesi gibi iskelet anormallikleri
Pseudoartrosis 
Skoliozis
8- Optik Gliom adı verilen optik sinirdeki tümörlerin varlığı. Tek göz veya her iki gözü de tutabilen optik gliomlar görmeyi etkileyebilirler.
Görme Yolları Optik Gliom
NF 1 yönetmek
Bir çok disiplinlerden uzmanlar NF’nin spesifik yönleri hakkında bilgili olabilirler. Hastalık hakkında genetikçiler, nörologlar ve pediatrik nörologlar, dermatologlar, ortopedi uzmanları, onkologlar birlikte çalışmalıdırlar.
Teşhis şunlarla doğrulanabilir:
● Detaylı aile hikayesi
● Derinin muayenesi
● Uzun kemikler ve omuriliğin muayenesi
● Genel fiziksel ve nörolojik muayene
● Oftalmoloji değerlendirmesi ve slit lambası muayenesi
Klinik problemlerin değerlendirilmesi ve yönetilmesi
Tüm çocuklar bir genel pediatrik nörolog veya bir Nörofibromatozis klinik koordinatörü tarafından yılda en az bir kez değerlendirilmelidir.
Halihazırda, sadece Hacettepe Üniversitesi benzer bir klinik oluşturma çabasındadır.
Yetişkinler genel pratisyen veya isimsel olarak uzman tarafından değerlendirilmeli ve problemlere ilişkili potansiyel Nörofibromatozis olgularına yönelik bir Nörofibromatozis koordinatörü ile kontak içerisinde olunmalıdır.
NF1’li çocuklar şunlar için kontrol edilmelidir:
● Boy
● Ağırlık
● Baş çevresi
● Kan basıncı
● Komple göz muayenesi
● Deride veya deri altında nörofibromalar ve cafe-au-lait lekeleri için
● Omurganın scoliozis veya altta yatan plexiform fibromalar için değerlendirilmesi
● Alışılmış olmayan büyüme paternleri sebepleri genellikle araştırılır.
● Erken veya geç ergenlik başlangıcı ayrıca daha ileri çalışmayı gerektirir.
● Öğrenme yetersizliği veya hiperaktivite belirtileri
● Kan testlerini, röntgen çalışmalarını ve MRI taramalarını da içeren daha ileri teşhise yönelik değerlendirmeler genellik spesifik şüpheli problemleri araştırmak üzere ihtiyaç duyulur.
NF1’li sağlıklı çocuklar genellikle 6 ile 12 aylık aralarla muayene edilir.
NF’li yetişkinlerde Standart fizik muayeneye ek olarak genellikle şunlar da dahil edilir
● Derinin muayenesi
● Kan basıncı
İki haftadan daha kısa süre içerisinde yeni ağrıya sebep olan veya hızla genişleyen herhangi bir kitleye özel dikkat sarf edilir. Eğer medikal problem gelişirse diğer testler gerçekleştirilebilir. Başka suretle sağlıklı NF1’li yetişkinler genellikle 12 aylık aralıklarla checkup yaptırırlar.
NF1 ile İlişkili Sorunlar
Nörofibromalar iyi huylu (benign) periferal sinir-kılıfı tümörledir.
Kütenoz Nerofibromalar
● Çok nadiren kanseröz değişime girerler
● Erken çocuklukta nadiren gelişirler, daha sıklıkla 10’lu yaşlarda/erken 20’lerde ve daha sonrasındadır.
● Sayı her kişi için farklıdır
● Antihistaminiklere cevap vermeyen kaşıntılara sebep olur
● Kozmetik problemlere sebep olabilir.
NF ile tanışık bir cerrah eğer bunlar problemlere sebep oluyorsa nörofibromaları çıkartabilir. Yüz ve boyundaki fibromalar için hastalar plastik cerrahiye veya bu hususta becerikli maksilla-yüz cerrahlarına sevk edilir.
Subkuten nerofibromalar
● Derinin palpasyonu suretiyle belirlenebilirler ve genellikle tutmaya hassastırlar.
● Malignant değişim nadiren ortaya çıkar.
● Çıkartılabilir fakat NF1 uzman tavsiyesi gerekir veya yumuşak doku tümör/perifer sinir cerrahlarından nörolojik defisitlerden sakınmak hususunda tavsiye gereklidir.
Plexiform fibromalar
● Sinirlerin uzunluğu boyunca büyüyebilirler ve çoklu sinir fasikül ve branşlarını içerebilirler
● Bunlar modüler olabilirler ve çoklu küçük tümörler sinir gövdelerinde gelişebilir. İlişkili kemik ve yumuşak doku hipertrofileri ortaya çıkabilir. Süreç ‘tahmin edilemez’ dir
● Fasiyal plexiform fibromalar fasiyal bozuklukları geliştirmeleri itibari ilk üç yıl boyunca sebeptirler ve eğer 3 yaş itibari ile yok ise daha sonra artık ortaya çıkmayacaklardır.
● Yaklaşık %10’luk bir malignan sinir kılıfı tümörü riski hayat boyu mevcuttur genellikle bunlar plexiform nörofibromadan orijin alırlar, çoğunlukla 20 ile 40 yaşları arasındadır.
● Eğer plexiform nörofibroma veya bir diğer nörofibroma şunlara sebep oluyor ise acil uzman tavsiyesi gerekir.
● İki haftadan daha fazla süre için kalıcı ağrıya sebep oluyorsa
● Yeni nörolojik defisite sebep oluyorsa
● Ani olarak yumuşaktan sert dokuya değişim varsa
● Daha hızlı büyümeye başladı ise
● İyi huylu (Benign) pleksiform nörofibromaların çıkartılması çevreleyen yapı sinir ve bunların damarlarına yönelik etkilenme sebebiyle zordur. Bu sebeple tecrübeli bir yumuşak doku tümör veya plastik cerrahından tavsiye gerekir.
Görme Problemleri
● Glaucoma
● Proptosis/exophthalmos denilen gözün ileri doğru çıkıklığı
. sfenoid kanat displazisi (gözün arkasında orbitin gerisindeki kemik duvarın anormal gelişmesi)
● Göz kapağını ve orbiti içeren plexiform nörofibroma
● Optik yol gliomaları (OPG)
● OPG baskın olarak 7 yaş altında ortaya çıkan ve sıklıkla ağrısız tümörler olan pilositik astrositoma’lardır. Bunun özellikleri arasında optik gerileme, azalmış renk görmesi, papilla ve görsel alan anormallikleri, şaşılık, propitoziz, erken ergenlik ile sonlanan hipotalamus ilgili rahatsızlıklar vardır
● Küçük çocuk görsel bozuklukla ilgili herhangi bir rahatsızlık belirtmez ve ebeveynlerin ortaya çıkabilecek problemler hususunda bilgilendirmeye ihtiyacı vardır.
● Oftalmologlar tarafından yıllık görme değerlendirmesi 16 yaş altındaki çocuklar için ve her 6 ayda bir olmak üzere 7 yaş altı çocuklar için gereklidir.
● Görsel netlik 3 gelişimsel yaşta değerlendirilebilir
● Görme rengi 7 gelişimsel yaşında değerlendirilebilir.
● Görme alanları 8 gelişimsel yaşında değerlendirilebilir
● Küçük çocukta OPG için sistemik beyin MRI görüntülemesi ilerleyici görme bozukluğu veya proptoziz yokluğunda tedavinin gereksinilmemesi itibari ile zorunlu değildir. Genç yaşta MRI taramaları sadece genel anestezi altında geçleştirilebilir ve bu itibarla hali hazırda her merkez küçük çocukları MRI tarama yoluyla sistematik olarak görüntülememektedir.
Bir kısım merkezler genel anestezi olmaksızın sistematik MRI taramasını gerçekleştirmek üzere 6 veya 7 yaşına kadar beklerler. Sistematik OPG’nin yönetimine ilişkin uzman tavsiyesi gereklidir.
● Yetişkinler eğer spesifik problemler mevcut ise bir oftalmolog tarafından değerlendirilebilir.
Bilişsel ve davranışsal zorluklar
NF1 de bilişsel problemler sakarlık, okuma yazma bozuklukları, görsel-boyutsal problemler ve dikkat eksiklikleri gibi spesifik öğrenme problemlerini içerecek şekilde sıktır. Davranışsal bozukluklar uyku bozukluğu ve sosyal işaretlerin zayıf yorumlanmasını içerir. Yine dikkat eksikliğine yönelik ve dikkat eksik hiperaktivite hastalığının sıklığında bir artış mevcuttur.
● Birinci sınıfa başlamadan önce mümkün olabildiği kadar ve kesin bir şekilde detaylı bir gelişimsel değerlendirme gerçekleştirilmelidir. Yıllık değerlendirme boyunca okul gelişimi hakkında sorgulamada bulunun
● Okul, eğitim psikologu mesleki terapist ve klinisyen arasında yakın bağlantı zorunlu gerekliliktir.
● Edebiyat becerileri hakkında yetişkinleri sorgulayın ve eğer uygun ise yetişkin edebiyat sınıflarına sevk edin
Nörolojik problemler:
● Nadir durumlarda serebrovasküler hastalıklar
● Hidrosefali
● Tümörler
● özellikle kompleks parsiyal seizures olarak epilepsi
● Periferal sinirlerde, spinal sinir köklerinde, spinal kordda pleksiform nörofibroma’dan kaynaklanan basınç.
● Nörofibromatoz nöropati
Nörolojik muayene yıllık değerlendirme boyunca gerçekleştirilmelidir. Herhangi bir açıklanmamış nörolojik veri yetişkin-pediatrik nörologa sevk etmek için garanti bir veridir.
Akut/ilerleyici duyusal, motor defisit, koordinasyon bozukluğu veya sfinkter bozukluğu (idrar veya gayta kaçırma) durumunda acil tavsiye gereklidir. Uyanılırken ki baş ağrıları, sabah kusmaları, ve değişmiş bilinç artmış intrakraniyel basınç (intrakraniyel tümör veya hidrosefali) belirtileridir.
Malignansi
Nf1’den etkilenmiş insan şunun farkında olmalıdır ki daima küçük fakat az olmayan bir malignant periferal sinir kılıfı tümörü, lösemi, optik yol tümörü, serebral gliomalar veya benzerlerine ilişkin artmış risk mevcuttur. Malignant tümörlerin eğer sadece erken dönemde belirlenebilir durumda ise tedavi edilebilmeleri sebebiyle de semptomları nasıl tanıyacakları hususunu öğrenmeye ihtiyaçları vardır.
Ortopedik Problemler
● Uzun kemiklerin bükülme +/- pseudoartrozu, çocuklukta mevcuttur ve ileriki yaşlarda daha ileri gelişmeyecektir.
● Skoliozis idiyopatik olabilir. Altta yatan bir flexiform nörofibroma ile ilişkili olabilir
● Ağır vakalarda respiratuar uyum zorlanmaları ile sonuçlanabilir.Distrofik eğriler vertebral malfosmasyonlara sebep alabilir ve başlangıç idiyopatik olgulara göre daha erken ve daha hızlıdır
● Omurga NF’li çocukta yılda bir kez kontrol edilmelidir. Skoliozisli bireyler ortopedik değerlendirmeye sevk edilmelidir.
Kardiyovasküler Problemler
Konjenital kalp hastalığı.
Dikkatli kardiyolojik muayene gerçekleştirin ve eğer beklenmeyen bir murmur (üfürüm) bulundu ise kardiyolojinin fikrine başvurun ve ekokardiyografiye gönderin.
Hipertansiyon
● Kan basıncı yıllık olarak kontrol edilir eğer kalp basıncı klinik ziyarette yüksek bulundu ise bu bulguları doğrulamak amacı ile bir ayda üç kez kontrol edilmelidir
● Küçük çocukta genç yetişkinde ve hamile kadında ve diğer yaşlı bireylerde de refraktör hipertansiyonda, abdominal uğultu durumunda renal arter stenoziz’ini göz önünde bulundurun. Değerlendirme özelleşmiş bir merkezde gerçekleştirilmelidir.
● Refraktör veya paroksimal hipertansiyonlu bireylerde, paroksimal palpitasyon, baş ağrısı, baş dönmesi veya terleme olan bireylerde feokromasitomayı göz önünde bulundurun
● Eğer feokromastoma şüpheleniliyor ise bir klinisyen 24 saatlik idrar katekolaminlerini kontrol etmelidir
İlişkili semptomlar mevcut ise idrar toplanmasının semptomatik olduğu zaman alındığından emin olun. Burada bulunacak olan bir şüpheli yüksek endeks değerlendirme yönlendirme için uzman merkeze sevk ettirir.
● Esansiyel hipertansiyon genel popülâsyonda olduğu şekli ile tedavi edilecektir.
Psikolojik ve Sosyal Hususlar
Nörofibromatozis birçok etkilenmiş bireyler için stres dolu olabilir. Sosyal izolasyon ve yalnızlık bazıları tarafından yaşanır. Hastalığın gelecekteki muhtemel komplikasyonları hakkındaki belirsizlik ve arkadaşlara söyleyip söylememe hakkındaki kararlar ve çocuk sahibi olup olmama hususu birçokları tarafından vurgulanır. Medikal tedaviye ihtiyaç hakkındaki anksiyete, kontrolü kaybetme riski ve diğerlerinden farklı olma duyumsaması sıklıkla yaşanır. Genel umumun çirkinliğe ilişkin reaksiyonu ve NF’nin bulaşıcı olduğu hususundaki korku hoş olmayan durumları provoke edebilir. NF sadece etkilenmiş bireyde değil fakat ebeveynde ve etkilenmemiş kardeşlerde de aynı şekilde duygusal yüklenmelere sebep olabilir. Tüm aile üyelerinin ilgileri göz önünde bulundurulmak ihtiyacındadır. Sosyal çalışan veya psikoterapist tarafından eğitsel veya aile danışmanlığı sıklıkla faydalıdır.
Hamilelik Boyunca NF İlişkili Problemler
● NF’den etkilenmiş kadınlar için tüm hamilelik boyunca kadın doğum uzmanı ve NF uzmanının iş birliği önemlidir.
● Antikonvulzan kullanan kadınların hamileliğe yönelik bir riskin tartışılması açısından klinik genetikçi ve nörolog tarafından konsültasyona ihtiyacı vardır bu itibarla konsepsiyon öncesinde ilaç tedavisinin uyumlandırılması veya durdurulması gerekir
● Hamilelik boyunca nörofibromalar sayıca artabilir. Nörofibroma’ların artmış boyutuna bağımlı olarak cord kompresyonu ortaya çıkabilir.
● Hipertansiyona yönelik artmış risk
● Pelvik nörofibromalar doğuma engel olabilir
● Yeni doğan bebek doğumdaki erken komplikasyonlara yönelik olarak değerlendirme gerektirir.
● NF’nin teşhisi doğrulanıp veya dışlanıncaya kadar düzenli check-up veya testlere ihtiyaç duyulur.
● Eğer 2 yaşına kadar NF ile ilgili hiçbir özellik mevcut değilse 5 yaşında da son bir gözden geçirme önerilir.
Genetik Danışma
Laboratuar testleri artık bir kişinin NF olup olmadığı hususunu belirlemek açısından çoğu olgularda ulaşılabilirdir. NF1’li aileler için gen bağlantı testi mümkündür. NF1 ‘e yönelik olarak direkt gen testi hâlihazırda ulaşılabilirdir. Bu testler presemptomatik teşhis için kullanılabilir. Bu tarz testler için uygun olup olmadığınızı öğrenmek üzere size en yakın NF kliniğine veya genetik merkeze danışın. Nadiren NF’nin belirtileri belirlemek açısından kolay değildir.
Örneğin cafe-au-lait noktaları öyle soluk olabilir ki normal ışıkta dikkat çekmeyebilirler. Bu sebeple NF’nin ortaya çıktığı ailelerin üyeleri hastalığın ciddi bir belirtisi olmasa bile sıklıkla NF genine sahip olup olmadıkları hususunda kaygılıdırlar,
NF’nin belirtileri ile tanıdık bir doktor tarafından muayene NF’nin mevcut olup olmadığı hususunu belirlemeye yönelik en iyi yoldur. Derinin muayenesi bir ultraviyole lambasının (Woods lambası) kullanımı yoluyla kolaylaştırılabilir ki bu çok açık cafe-au-lait beneklerini belirleyebilir, ayrıca bunları derinin fungal enfeksiyonuna bağlı pigmentasyonundan ayırmaya da yardımcı olabilir. Hiçbir NF belirtisi ortaya koymayan bir muayene güvenli olarak değerlendirilebilir, çünkü bu birey açısından bu genin kalıtılması ekstrem olarak nadirdir ve hastalığın hiçbir belirlenebilir belirtisinin görülmemesi doğaldır
Prenatal test ailelerin çoğu için ulaşılabilirdir fakat semptomların ağırlığı asla öngörülemez.
Tüm etkilenmiş kişiler için çocuk planlamadan önce genetik danışmanlık ulaşılabilir olmalıdır.
Eric Legius, MD, PhD, Centre Human Genetics, Leuven Belgium; tarafından gözden geçirilmiştir.
Bu yönergeler NF AVRUPA bilimsel tavsiye kurulunun ve NF de uzmanlaşmış diğer farklı üyelerin yayınlanmış klinik uzmanlık ve kanıtlarını temel almıştır, bu çok komplike hastalığa sadece bir giriş olarak anlam taşır. Lütfen daha ileri bilgi ve tavsiye için ülkemizde Hacettepe Üniversitesi Genetik Bölümü ile iletişim kurunuz.
Adresler www.nf.org.tr da ulaşılabilirdir.
Faydalı kaynak ve organizasyonlar
● Alliance of Genetic Support Groups, 35, Wisconsin Circle, Suite 440, Chevy
Chase, MD 20815-7015, United States of America
● ArGe Selbsthilfe Österreich – Koordinationsstelle Selbsthilfe Kärnten c/o
Selbsthilfe Kärnten, Kempfstraße 23, 3. Stock, 9021 Klagenfurt, Austria
● Eurordis, the European Organisation for Rare Diseases, a patient-driven
network of rare disease organisations and individuals. Founded in 1997,
Eurordis comprises 210 associations in 16 European countries.
www.eurordis.org
● Fællesforeningen for selvhjælp og frivillighedsformidling, Nørregade 19, 1. sal
6100 Haderslev, Denmark
● Macmillan Cancer Relief, 89 Albert Embankment, London SE1 7 UQ, United Kingdom
● NAKOS – Nationale Kontakt- und Informationsstelle zur Anregung und Unterstützung von Selbsthilfegruppen, Wilmersdorfer Straße 39, 10627 Berlin, Germany
● NF-Kontakt, Slachthuisstraat 73b, 9100 Sint-Niklaas, Belgium
● Norsk selvhjelpsforum,,Prof Dahlsgt 45, 0367 Oslo, Norway
● Self Help Nottingham, Ormiston House, 32-36 Pelham Street, Nottingham NG1 2EG, United Kingdom
● Stiftung KOSCH – Koordination zur Förderung der Selbsthilfegruppen in der
Schweiz – Geschäftsstelle, Laufenstraße 12, 4053 Basel, Switzerland
● The Citizen Forum Association, Sörnäisten rantatie 27A, 2nd floor, 00500 Helsinki, Finland
● Torre Jussana - Serveis Associatius, Llacuna, 161, 4a planta, 08018 Barcelona, Spain
● Trefpunt Zelfhulp vzw, E. Van Evenstraat 2c, 3000 Leuven, Belgium
